Introducción

El trabajo de investigación que presentamos se hace eco del tema candente de la dermatitis atópica. Esta patología, también conocida como eccema atópico, es la expresión de un eccema crónico o recidivante sin lesión histológica específica, siendo su aparición secuencial en el tiempo así como la distribución de las lesiones las que configuran el diagnóstico, y todo ello dentro de una cohorte de circunstancias tanto genéticas como inmunológicas.

La dermatitis atópica es una dermopatía inflamatoria crónica asociada a una disfunción inmunológica que se caracteriza por exantema pruriginoso (Archer, 2000). La xerodermia, o piel seca, es también una característica fundamental de la dermatitis atópica y se observa en la piel afectada y no afectada de los pacientes atópicos. Además de las características de exantema pruriginoso y xerodermia, la dermatitis atópica presenta una gama de manifestaciones clínicas que pueden variar entre pacientes y según la gravedad de la enfermedad. Las lesiones agudas de la piel habitualmente se presentan como exantema con eritema intensamente pruriginoso, mientras que las lesiones crónicas se caracterizan por áreas con engrosamiento de la piel y liquenificación (acentuación de las marcas de la piel). Las sobreinfecciones virales, bacterianas y fúngicas son frecuentes y en ocasiones suponen complicaciones graves de la dermatitis atópica.

En la infancia, la dermatitis atópica se manifiesta habitualmente como exantema pruriginoso y escamoso con eritema, costras y en ocasiones exudación sobre las mejillas y el cuero cabelludo; con frecuencia se afecta también la superficie de extensión de las extremidades. Las regiones del cuerpo afectadas cambian con la edad, y la dermatitis atópica suele aparecer en las superficies flexurales, particularmente los pliegues de la rodilla y los codos, en los niños mayores y adultos. Habitualmente, la enfermedad sigue un curso crónico recidivante de remisiones y reagudizaciones, oscilando la gravedad del proceso de sequedad ocasional y placas escamosas de eccema a enfermedad debilitante con gran parte del cuerpo afectada por lesiones excoriadas, hemorrágicas e infectadas.

Actualmente no se dispone de pruebas de laboratorio que puedan establecer un diagnóstico definitivo de dermatitis atópica, aunque muchos pacientes muestran pruebas de disfunción inmunológica tales como elevación considerable de las concentraciones séricas de inmunoglobulina E (IgE), concentraciones sanguíneas elevadas de esosinófilos (eosinofilia), y respuestas positivas a la prueba radioalergosorbente (RAST) y pruebas cutáneas de alergenos ambientales (Archer, 2000; Williams, 2000). En consecuencia, el diagnóstico de la dermatitis atópica se establece basándose en criterios clínicos. Las directrices utilizadas con más frecuencia son los criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka (1980).

Aunque la dermatitis atópica afecta a pacientes de cualquier edad, tiene mayor prevalencia en los niños. El inicio de la enfermedad se produce habitualmente durante los primeros años de vida manifestándose casi el 70% de los casos antes de los cinco años (Williams, 2000). Sin embargo, aproximadamente el 40-60% de los niños atópicos no sufren síntomas en los primeros años de la adolescencia.

La prevalencia de la dermatitis atópica ha aumentado de dos a tres veces en los últimos treinta años y actualmente se considera un grave problema sanitario que afecta aproximadamente al 5-20% de los niños de todo el mundo (Williams et al, 1999). Este aumento en la prevalencia probablemente se debe en parte al mayor reconocimiento de la enfermedad por los padres y médicos, pero la magnitud y continuidad del aumento reflejado en numerosos estudios sugiere que se ha producido un aumento real y significativo en la prevalencia de la dermatitis atópica. Los datos epidemiológicos señalan que las tendencias a la urbanización y al desarrollo y la adopción de un estilo de vida occidental en las últimas décadas pueden ser los factores contribuyentes a este cambio en la prevalencia de la enfermedad . En Europa, los estimados de prevalencia publicados en la década de los noventa oscilan de 4,3% a 25% de la población de 3 a 70 años de edad. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad varía de un país a otro, notificándose cifras superiores en los países de Europa del norte que en los países de Europa central y del este (Williams et al, 1999). Además, se han observado diferencias regionales en muchos países.

La dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial y compleja en la que participan factores genéticos y ambientales. Las pruebas que apoyan un componente genético en la enfermedad incluyen la observación de que la dermatitis atópica se produce con más frecuencia en los hijos de padres con dermatitis atópica, suponiendo la dermatitis atópica materna un mayor riesgo que la paterna (Larsen, 2000). Además, los estudios en gemelos han demostrado una mayor coincidencia entre gemelos monocigóticos que entre gemelos dicigóticos (75% comparado con 20%). Aunque continúa sin establecerse el mecanismo preciso por el que se transmite genéticamente la dermatitis atópica, se sabe que esta enfermedad se deriva en parte de un tipo de herencia poligénico que implica contribuciones de numerosos genes en diferentes locus (Almqvist et al, 2005).

Los estudios epidemilógicos han demostrado que la prevalencia de la dermatitis atópica es mayor en las familias reducidas y en las de alto nivel socioeconómico, sugiriendo que el entorno o estilo de vida también influyen en la aparición de la dermatitis atópica (Williams, 2000). Los estudios con emigrantes han aportado pruebas convincentes del papel de los factores ambientales en la dermatitis atópica, demostrando que en algunos casos la prevalencia entre los inmigrantes recientes aumenta hasta equipararse a la de su país de adopción (Diepgen, 2000). Otras pruebas se obtienen de las variaciones geográficas en la prevalencia de la dermatitis atópica, observándose una mayor prevalencia en las zonas urbanas comparado con las rurales (Williams, 1999).

Los factores desencadenantes ambientales, tales como alergenos, infecciones, estrés e irritantes, influyen en el riesgo de aparición de dermatitis atópica y pueden causar reagudizaciones en individuos sensibles (Leung et al, 1997; Leung, 2000; Ponvert, 2003). Los alergenos transportados por el aire, o aeroalergenos, tales como caspa de los animales, polen, hongos y ácaros del polvo son los desencadenantes atópicos mejor conocidos y probablemente más importantes (Beltrani, 2003). Existen pruebas de que la alergia a los alimentos tiene un papel en la aparición de dermatitis atópica en algunos niños (Pilette et al, 2003; Ayoub et al, 2003, Udell et al, 2006). Además, la piel de los pacientes atópicos es propensa a la colonización por S. aureus, una bacteria que puede ser importante en el curso de la enfermedad por causar inflamación directamente por medio de las toxinas bacterianas, conocidas como superantígenos, así como por sobreinfecciones (Akiyama et al, 2003).

La enfermedad afecta al sueño, actividad escolar, actividad laboral y relaciones personales de los pacientes atópicos y sus familias (Balkrishnan et al, 2003). Aunque se requieren más datos comparativos de calidad de vida para evaluar realmente el efecto de la dermatitis atópica en la vida de los pacientes, existen pocas dudas acerca de que la dermatitis atópica se asocia con problemas psicológicos, familiares, escolares, laborales y sociales significativos, así como morbilidad debilitante (Finlay, 2001; Morgan et al, 1997; Drake et al, 2001).

El aumento en la prevalencia de la enfermedad es tan considerable que la dermatitis atópica se considera actualmente un problema sanitario significativo. La carga económica para los pacientes es elevada e incluye gastos personales debidos a prendas de vestir especiales, ropa de cama, lavandería, emolientes y medicamentos. Las opciones de tratamiento convencionales son limitadas, particularmente para el tratamiento a largo plazo de esta enfermedad crónica, y continúa existiendo una necesidad importante de tratamientos no esteroideos que actúe selectivamente en los mecanismos etiopatogénicos clave de la dermatitis atópica (Charman et al, 2004).

No se dispone de un tratamiento curativo para la dermatitis atópica, y el control adecuado de la enfermedad incluye una combinación de medidas preventivas y una pauta terapéutica personalizada. Evitar y modular los factores desencadenantes forma parte del control y prevención de la enfermedad, y el tratamiento efectivo de la piel ayuda a limitar la gravedad del proceso (Ruiz Joyanes, 2003).

Con el presente trabajo se pretende aportar un enfoque nutricional sobre esta compleja enfermedad que nos ayude en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectos de dermatitis atópica. Consideramos que los errores nutricionales cometidos en los países industrializados (consumo excesivo de grasas saturadas con importante déficit de grasas mono y poliinsaturadas en la dieta, junto con el aumento indiscriminado de alimentos refinados -azúcares-, desprovistos de los nutrientes esenciales como oligoelementos, vitaminas y minerales, el abuso de la ingesta de proteínas y el exceso de aditivos -conservantes, colorantes,..- ) nos conducen a un estado de pérdida de la hemostasia con acidosis tisular (Kousmine, 1987; Heine, 1998) y a una alteración de la flora eubiótica intestinal (Watanabe et al, 2003; Rosenfeldt et al, 2003; Jacobs et al, 2006) que condiciona un debilitamiento del sistema inmunitario (Kousmine, 1987; Heine, 1998; Ruiz Joyanes et al, 1998). Por lo tanto, en personas con predisposición genética, estos errores dietéticos pueden contribuir al incremento de determinadas patologías, entre ellas la dermatitis atópica (Seignalet, 1998). Además, el modificar los malos hábitos dietéticos adquiridos no sólo puede ser útil para prevenir la enfermedad, sino también para ayudar a complementar las armas terapéuticas disponibles en la actualidad, haciendo que se precisen menores dosis y tiempos de aplicación más cortos, con lo que se puede reducir considerablemente la temida yatrogenia, a la vez que se puede conseguir resultados terapéuticos superiores y duraderos (Braig et al, 2004; Contreras Alemán, 2006).

En este trabajo de investigacón, de los múltiples factores alimentarios que pueden influir en el desarrollo y mantenimiento de la dermatitis atópica, vamos a desarrollar el tema de los ácidos grasos (Ruiz Joyanes et al, 2003; Mataix et al, 2002; Hispán Rodela, 1999). Los lípidos tienen una importante función estructural (Proksch et al, 2003) y funcional (Humbert, 2003; Hispán et al, 2001): forman parte de la composición de las membranas celulares y de los epitelios, participando en la síntesis de algunas de las sustancias más importantes que utiliza el sistema inmune para realizar sus funciones (prostaglandinas, citocinas, ..) (Auestad et al, 2006).

En el trabajo de investigación realizado se plantea el problema origen del estudio, teniendo en cuenta una aproximación desde la óptica de la medicina naturista. Se exponen los objetivos y se detalla el método de investigación seguido (muestra, metodología, construcción del instrumento y procedimiento y tratamiento utilizado). Se ofrecen y valoran los resultados obtenidos, así como las conclusiones que surgen de la investigación. Los resultados y datos que se analizan en la investigación preservan totalmente la identidad de las personas estudiadas y tratadas.
Terminando el presente trabajo con ilustraciones fotográficas de algunos casos clínicos característicos y las referencias bibliográficas consultadas.

No quisiéramos acabar esta introducción sin señalar la satisfacción personal que nos produce haber llegado a este punto. Son muchas las horas dedicadas y el esfuerzo realizado, pero nada en comparación con el bagaje cultural que hemos ido adquiriendo en la realización del mismo. Por tanto, consideramos que los conocimientos y habilidades recibidos superan con mucho el sacrificio que hayamos podido realizar.

Metodología

En el estudio realizado hemos utilizado una metodología empírico-analítica, que ha ido orientada a contrastar las hipótesis planteadas en un diseño pre-post con un solo grupo de pacientes. Se trata de un diseño cuasi experimental en el que se utiliza un solo grupo, y se realiza la medición antes y después de la aplicación del tratamiento para evaluar los cambios producidos por éste.

En esta metodología la objetividad exige procedimientos de investigación públicos, replicables e independientes del investigador. La observación sistemática, la medida, el experimento, la construcción de teorías y la estadística en la contrastación de hipótesis, son los elementos clave en esta metodología.

La cuantificación deriva en análisis estadísticos, que permitan generalizaciones.

1.- Objetivos

La dermatitis atópica es, probablemente, uno de los retos a los que se enfrenta la dermatología.

Presentamos una amplia revisión de los conocimientos acumulados sobre esta enfermedad, algunas hipótesis que el tiempo habrá de confirmar o enviará al capítulo de los bienintencionados esfuerzos fallidos, un buen número de preguntas y una amplia bibliografía.

Nuestras propuestas sobre la dermatitis atópica incluyen, por tanto, un elemento de subjetividad del que somos plenamente conscientes. Si en general las concepciones dogmáticas son poco aconsejables en medicina, lo son menos aún en una enfermedad con tantos interrogantes como la dermatitis atópica y en la que, además, los elementos fisiopatológicos reducibles a interacciones físico-químicas más o menos conocidas se unen a profundas influencias de la psique.

Es evidente, y así lo confirman los distintos estudios epidemiológicos, que las enfermedades alérgicas se hallan en una fase de incremento notable en las últimas décadas, sobre todo en los llamados países industrializados. Las causas son diversas y todas ellas interrelacionadas, siendo los factores medioambientales propios del desarrollo así como aquellos que configuran el llamado estado del bienestar los responsables de este aumento (Miyake et al, 2003, Makrides et al, 2005).

Si en la actualidad la prevalencia de la alergia es del 15-20 % en la población general, todos los pronósticos apuntan hacia un incremento que los más optimistas cifran en el 50 % hacia el 2025, siendo la rinitis, el asma y la dermatitis las entidades en las que más se va a reflejar este aumento (Eseverri, 2001; Levy et al, 2005).

De todas las enfermedades alérgicas (Sampson, 2003), podríamos considerar la dermatitis atópica como la más compleja, no sólo porque en ella hallamos un intrincado conjunto de alteraciones inmunológicas, sino también porque su control requiere una actitud acorde con dicha complejidad y en no pocas ocasiones multidisciplinaria (Leung et al, 2003; Ruiz Joyanes, 2003).

Como todas las enfermedades alérgicas, la dermatitis atópica posee una base genética, siendo los llamados factores favorecedores los que a la larga desarrollarán un fenotipo atópico, y son precisamente estos factores los responsables del incremento de la prevalencia de esta afección, puesto que los factores genéticos no parece que hayan sufrido un aumento significativo (Giménez Arnau et al, 2002; Almqvist et al, 2005).

Su prevalencia varía en función de la edad, siendo más frecuente en edades precoces (25.2%); disminuye conforme el lactante va creciendo, estableciéndose una incidencia del 19,5% entres los 5 y 6 años y del 6% en edades infantiles y preadolescencia. En la dermatitis del adulto la incidencia se suele establecer en el 1%. Si nos atenemos a la demanda asistencial, los datos señalan que las consultas en dermatología infantil por dermatitis atópica representa aproximadamente el 20% de los casos, mientras que una consulta de pediatría general la dermatitis atópica supone el 1%. Según datos aportados en un estudio sobre urgencias hospitalarias, publicado en el año 2002 y realizado por Armario Hita y Fernández Vozmediano en el Hospital Universitario de Puerto Real de la Universidad de Cádiz, la urticaria aguda, la dermatitis atópica y el prurigo han sido las tres enfermedades más prevalentes, constituyendo el 19,86% de toda la patología asistida.

La dermatitis atópica, como ya se expuso en la introducción, es la expresión de un eccema crónico o recidivante sin lesión histológica específica, siendo su aparición secuencial en el tiempo así como la distribución de las lesiones las que configuran el diagnóstico, y todo ello, como ya hemos señalado, dentro de una cohorte de circunstancias tanto genéticas como inmunológicas.

Ya desde las primeras observaciones se destacó la íntima relación existente entre el eccema y la presencia de otras entidades atópicas, sobre todo aquellas que implicaban al aparato respiratorio (Ruiz Joyanes et al, 2000; Eseverri, 2001; Kabashima et al, 2003).

Este trabajo de investigación pretende aportar cuestiones dietéticas que puedan ayudar a tratar y prevenir esta enfermedad. Por ello, tras una somera revisión de los conceptos histológicos, inmunológicos, clínicos y diagnósticos, hemos intentado hacer hincapié en los aspectos nutricionales, sobre todo los relacionados con los ácidos grasos poliinsaturados tipo cis (Hispán et al, 2002, Gibson et al, 2006).

Así pues, queremos llamar la atención a todos aquellos que manejan esta patología, para que en su visión global no sólo la contemplen como una enfermedad más o menos ingrata, sino que su perspectiva vaya más allá, teniendo en cuenta que un porcentaje nada desdeñable de niños acabarán desarrollando asma y otros procesos atópicos en los años siguientes a haber presentado dermatitis (Blauvelt et al, 2003).

La prevalencia del asma es mayor en aquellos niños que presentan dermatitis en edades precoces (antes de los dos años). Este dato se ve reforzado cuando a la precocidad de la dermatitis se suma la existencia de factores genéticos concomitantes (antecedentes familiares de atopia) y la detección de ciertos marcadores de atopia, como podría ser la sensibilización a neumoalergenos (ácaros, gramíneas, faneras) (Beltrani, 2003) o alimentos (leche, huevos) (Pilette et al, 2003).

Hemos querido subrayar aquellas actuaciones encaminadas a prevenir o al menos a diferir la aparición de la dermatitis atópica. Por ello, hacemos hincapié en lo que ha venido en considerarse medicina preventiva, y así, hemos ido desglosando los distintos estadios de actuación, desde el período prenatal hasta el establecimiento de la lesión cutánea (Hispán et al, 1998); de ahí la importancia capital que representa la detección del recién nacido de alto riesgo.
Medidas educacionales a la embarazada y a la madre lactante (Udell et al, 2006), así como rodear al recién nacido de un entorno libre de agentes irritantes y una atmósfera pobre en alergenos sensibilizantes nunca serán lo suficientemente bien entendidas si no tenemos la perspectiva de que ésta es una enfermedad en cuya evolución natural todas estas medidas van a condicionar el futuro de los pacientes (Eseverri, 2001, Groh-Wargo, 2005).

Los objetivos del presente trabajo de investigación son aportar a los actuales conocimientos existentes sobre la dermatitis atópica tres matizaciones:

a) Nivel etiológico: Se quiere poner de manifiesto que ciertas deficiencias nutricionales en ácidos grasos esenciales poliinsaturados-cis pueden ser agentes etiológicos de la dermatitis atópica.

b) Nivel de diagnóstico: No hay ninguna prueba diagnóstica objetiva que ofrezca una mínima sensibilidad o especificidad, ya que además, no existe una lesión específica de la dermatitis atópica, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad debe basarse en criterios clínicos.

Propondremos dos pruebas diagnósticas que pueden ser útiles en la valoración clínica de la dermatitis atópica basadas en un análisis de orina:

• Determinación del pH urinario
• Test de detección de indol

Estas pruebas son sencillas de realizar, sin riesgos, reproducibles y económicos y sirven para valorar la intensidad y pronosticar la evolución del proceso.

Con la determinación del pH urinario podemos valorar el bloqueo enzimático funcional de la delta-6-desaturasa, que en orinas ácidas, con pH inferior a 6, indican una acidificación del entorno celular con quelación de minerales, tales como el cinc, lo que conlleva un déficit en la metabolización de lo ácidos grasos son la consiguiente alteración cutánea que caracteriza a la dermatitis atópica.

Por otra parte, el test del indol nos indica si predomina la flora microbiana intestinal anaerobia y la permeabilidad de la mucosa intestinal. Cuando la flora microbiana intestinal predominante es anaerobia se producen sustancias tóxicas que agotan la IgA-secretoria intestinal, lo que conlleva una agresión del epitelio intestinal que se hace más permeable, con el consiguiente aumento de sustancias antigénicas, que determinaría algunas de las alteraciones inmunológicas que caracterizan la dermatitis atópica.

c) Nivel terapéutico: Trataremos de comprobar si un tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados-cis consigue una mejoría de la dermatitis atópica. Propondremos unos consejos dietéticos estándar para el tratamiento de la dermatitis atópica.

2.- Nuestro método de estudio

Para poder hacer el seguimiento y evaluación del tratamiento sugerido a cada uno de los pacientes se ha elaborado una ficha de control de paciente. Esta ficha-control es un instrumento que nos ha permitido, guardando la confidencialidad, recoger los datos correspondientes a cada paciente en tres momentos concretos: al inicio del tratamiento, cuando han acudido a la consulta por primera vez, después de haber seguido el tratamiento propuesto durante dos meses y en un tercer momento, al cabo de un año de tratamiento.

Para diseñar la ficha-control tuvimos en cuenta que fuese un instrumento ágil, que nos permitiera con relativa facilidad, pero sobre todo con fiabilidad y validez, recoger los datos de cada paciente y al mismo tiempo cuantificar la evolución de cada uno de ellos.

2.1.- Descripción de la ficha control de cada paciente

La ficha control es un registro de doble entrada en el que una entrada corresponde a la evolución en el tiempo y la otra a las variables objeto de estudio.

Se han elegido 16 variables, agrupadas en 5 apartados correspondientes a:

1. Sangre:

• Hematíes
• Hematocrito
• Hemoglobina
• HCM
• VCM
• Eosinófilos
• IgE-total
• Hierro

2. Orina:

• pH
• Indol

3. Heces:

• Frecuencia
• Olor
• Consistencia

4. Piel:

• Hidratación
• Seborrea

5. SCORAD

 Los valores de la medición de 14 de las 16 variables (todas excepto  el test de detección de Indol y el SCORAD) se han agrupado en tres categorías:

(< ): valores inferiores a los considerados como normal
(=) : valores normales
(>) : valores superiores a los considerados como normal

 Para el test de Indol se le han asignado los valores:

(+) : cuando en la muestra se detecta indol
(-) : cuando en la muestra no se detecta indol

 La valoración del SCORAD se hizo en:

L : leve
M : moderado
G : grave

PACIENTE: ...............................................................................................

GRUPO DE EDAD (I, II, III): .........

2.1.1.- Control del pH urinario

Cada paciente ha hecho un seguimiento domiciliario de las variaciones de su pH urinario, anotando en una ficha de control los valores correspondientes a tres medidas diarias: la segunda orina de la mañana, al mediodía y por la noche.

Se han utilizado tiras reactivas de papel indicador universal de pH y con la valoración colorimétrica obtenida se anota el resultado en la ficha correspondiente.

 El paciente directamente mojaba una tira reactiva con su orina. En el caso de los bebés y niños pequeños sin control de esfínter, los padres o cuidadores debían mojar la tira reactiva en el pañal, anotando igualmente el resultado obtenido.  Se les recomendaba  que en el apartado de observaciones anotaran los acontecimientos más relevantes que podían haber influido en el pH urinario (fiebre, alimentación, estrés,..).

 La buena marcha del tratamiento quedaba reflejada siempre y cuando se mantuvieran los valores de pH dentro del rango correspondiente a "neutro". En caso de que el pH estuviese dentro de valores "ácidos", se les recomendaba que tomaran citratos alcalinos de calcio, magnesio y potasio; en el caso de adultos y niños mayores de 13 años la dosis corresponde a una cucharadita de las de café disuelta en un vaso de agua de 250 ml; en el caso de bebés y niños hasta 12 años les corresponde un cuarto de esa dosis disuelta en el biberón o la comida.

 2.1.2.- Test  del indol urinario

En cada revisión médica el paciente debía traer a la consulta una muestra de orina, para que se le pudiera realizar la prueba del Indol. La detección del indol es uno de los ensayos clásicos en la diferenciación de Escherichia coli frente Enterobacter.  Este test es utilizado en la identificación de otras especies de la familia Enterobacteriaceae y en otras familias de microorganismos no entéricos. Se utiliza el reactivo de Kovacs, fabricado según describió Kovacs en 1928. Es una solución líquida de color transparente amarillento de 4-(dimetilamino) benzaldehido en 1-butanol. Este reactivo es usado en la detección del indol en las especies de la familia de las Enterobacteriaces, mientras que, en los organismos no entéricos, habitualmente se usa el reactivo de Ehrlich-Bohme.

La detección del indol en la orina indica una flora intestinal disbiótica, con predominio de los procesos putrefactivos intestinales, donde se hacen más abundantes los microorganismos anaerobios.

El test se realiza según el siguiente procedimiento: a una gota de la orina del paciente se le añade 10 ml de agua y 0,5 ml de reactivo de Kovacs. Agitar y dejar separar las capas. El desarrollo de un color rosa indica la presencia de indol.

Cuando el test del indol es positivo debemos extremar las medidas de higiene intestinal: modificando la dieta, aportando probióticos, recomendando los lavados intestinales,.... .

 2.1.3.- Índice SCORAD: valoración de la intensidad de la dermatitis atópica

 Debido a las variaciones de la enfermedad con la edad y las dis­tintas presentaciones clínicas particulares, siempre ha sido un reto y una dificultad establecer un método universal de valoración de la intensidad de la dermatitis atópica.

Este reto aún no ha sido resuelto de manera satisfactoria pa­ra todos los grupos de trabajo interesados en dermatitis atópica y menos aún para el clínico práctico enfrentado a este proble­ma.

En Europa el European Task Force on Atopic Dermatitis en 1993 di­señó y aprobó por consenso el denominado SCORAD en el que se valoran tanto la intensidad de los síntomas objetivos como la extensión de las lesiones. Se incluye también una valoración sub­jetiva de los síntomas picor y trastornos del sueño.

Con la aplicación de este método de valoración se obtiene una puntuación que clasifica a la dermatitis atópica en tres grupos:

• Leve de 0 a 25 puntos
• Moderada de 25 a 50 puntos
• Grave mayor de 50 puntos

La importancia de evaluar con precisión la intensidad de la enfermedad se deriva de la necesidad de establecer grupos homogéneos para investigaciones sobre su pronóstico y tratamiento, así como la importancia de la gravedad de la enfermedad como variable secundaria en muchos estudios de intervención o epidemiológicos. Sin embargo la cuestión suscita problemas.

La evaluación de la gravedad de la dermatitis en un paciente depende del momento de la exploración, pues es difícil hacer una estimación a lo largo del tiempo, dado el carácter cambiante y fluctuante de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. De igual manera, es necesario que cualquier medición de la intensidad de la enfermedad tenga en cuenta dos parámetros principales: la extensión y la intensidad de las lesiones.

Pero, además, las formas de presentación de la dermatitis atópica son diversas, y cada una de ellas conlleva una importancia diferente. Por ejemplo, la forma de eccema numular o en placas, con lesiones tremendamente infiltradas, exudativas y pruriginosas, es muy rebelde y resistente a los tratamientos, con escasas mejorías estacionales, mientras que la pitiriasis alba, incluso en su fase de eccema activo, a menudo pasa desapercibida para el paciente por su levedad.

Por último, comparar la intensidad de una enfermedad en grupos de edad con un comportamiento tan diferente como los lactantes y los adolescentes es muy difícil, y no debemos olvidar que las manifestaciones clínicas suelen ser distintas en cada una de las fases de la vida del individuo. Por todas estas razones, aún no se ha establecido un método universal sencillo, eficaz y real de evaluación de la intensidad de la dermatitis atópica.

Se han propuesto diversos métodos de cuantificación. Costa y colaboradores (1989) propusieron un sencillo método de evaluación clínica, basado en la determinación por separado de la intensidad y la extensión de las lesiones, ofreciendo un resultado final como suma de ambos parámetros.La intensidad se calcula empleando valores de 1 a 7 para cada uno de los siguientes parámetros: eritema, edema, vesículas, costras, excoriaciones, escamas, liquenificaciones, pigmentación/despigmentación, prurito y pérdida de sueño. La extensión se calcula dividiendo la superficie corporal en 10 áreas: pies, pliegues poplíteos, resto de la pierna, manos, brazos, nalgas, espalda, tórax y abdomen anteriores, cara y cuero cabelludo. Se asigna un valor de 0 a 3 para cada región, según la extensión de la enfermedad en las mismas, hasta un valor máximo de 30. Así, un valor total de 100 significaría el valor máximo de intensidad. Aunque no es un método universalmente aceptado, se puede considerar como una ayuda importante por mostrar buena exactitud y reproducibilidad, sin añadir una gran complejidad, ya que se puede calcular con una simple plantilla, por lo que resulta útil para la clínica diaria al igual que para ensayos clínicos.

Método de cuantificación de la severidad de la dermatitis atópica de Costa y cols.

Intensidad de 0 a 7 para cada uno de: Extensión de 0 a 3 para cada uno de:

  Eritema Pies

  Edema Pliegues poplíteos

  Vesículas   Resto de la pierna

  Costras Manos

  Excoriaciones Brazos

  Escamas Nalgas

  Liquenificaciones Espalda

  Pigmentación/despigmentación Tórax y abdomen anteriores

  Prurito Cara 

  Pérdida de sueño  Cuero cabelludo

Total Intensidad = Total extensión =

PUNTUACI0N TOTAL = Total Intensidad +Total Extensión

Uno de los métodos de cuantificación más empleado actualmente es el ideado por el Grupo de Trabajo Europeo sobre Dermatitis Atópica, denominado SCORAD (1993). El SCORAD fue desarrollado a principios de los años 90 en el marco de un amplio ensayo multicéntrico de prevención del desarrollo de asma en niños con dermatitis atópica. Es un método que sirve para diagnosticar la extensión y gravedad de la dermatitis atópica basándose en tres parámetros: extensión de las lesiones, signos objetivos y síntomas subjetivos. Para la extensión de las lesiones (A) se sigue la regla del 9, con valoraciones de la superficie de extensión diferentes en niños menores de 20 meses y pacientes mayores de dicha edad. Se asigna el valor en porcentaje de la superficie afectada en cada una de las 11 áreas en las que se divide la superficie corporal. Para los signos objetivos (B), se gradúan de 0 a 3 los seis siguientes signos: eritema, edema, exudación, excoriación, liquenificación y xerosis. Finalmente, los síntomas subjetivos (C), que son dos, prurito e insomnio, se gradúan de 0 a 10. El valor total de gravedad SCORAD se calcula mediante la fórmula A/5 + 7B/2 + C, con un valor máximo posible de 103. Aunque el SCORAD es un método válido y reproducible, es laborioso y precisa de un entrenamiento previo. Además, es difícil realizar mentalmente el cálculo de las puntuaciones individuales. Por tanto, aunque pudiera tener la ventaja de una gran exactitud, es poco útil para su uso cotidiano, y se utiliza sobre todo para ensayos multicéntricos.

En contrapartida al SCORAD, el grupo estadounidense, liderado por Hanifin (2001), ha introducido el EASI (índice de área y severidad del eccema), en analogía con el PASI que se emplea en todo el mundo como medición estándar de la gravedad de la psoriasis. Es útil para pacientes de todas las edades, con una pequeña corrección en la proporción entre la superficie de diversas regiones corporales. Su variabilidad para el mismo observador y entre observadores diferentes es escasa, y su complejidad es moderada.

Cálculo del EASI (Eczema Area and Severity Index) para pacientes de 8 o más años de edad (1)

Región corporal  Puntuación EAS1 (2,3)

• Cabeza/Cuello : E + I + Ex + L) x Area x 0, 1
• Miembros superiores : (E + I + Ex + L) x Area x 0,2
• Tronco : (E + I + Ex + L) x Area x 0,3
• Miembros inferiores : (E + I + Ex + L) x Area x 0,4

EASI = Suma de las puntuaciones de las 4 regiones corporales

(1) Para niños de 0 a 7 años, las áreas proporcionales son Cabeza/Cuello, 20%; Miembros superiores: 20 %; Tronco, 30 %; Miembros inferiores, 30 %.

(2 )E = Eritema, I  = Induración/pápulas, Ex = Excoriación, L = Liquenificación.

(3) El área de afectación se define en una escala ordinal de 7 puntos:
0 = ausencia de erupción;
1 = < 10 %;
2 = < 10 % ‑ 29 %;
3 = < 30 % ‑ 49 %;
4 = < 50 % ‑ 69 %;
5 = < 70 % ‑ 89 %;
6 = > 90 % ‑ 100 %.

2.2.- Muestra

La muestra objeto de estudio la han formado 100 pacientes afectados de dermatitis atópica que han acudido a la consulta privada del autor del presente trabajo. 

Todos los pacientes acudieron ya diagnosticados de dermatitis atópica como mínimo por un especialista (pediatra, dermatólogo o alergólogo) y la mayoría por dos o más especialistas.

No se ha hecho ningún tipo de selección previa a la inclusión en la muestra (edad, sexo, grado de afectación, clase social,..). Se han ido incluyendo en el estudio los pacientes que han acudido a la consulta desde 1998 hasta 2005 y que han seguido el tratamiento durante al menos un año; todos ellos han acudido, como mínimo, a las revisiones médicas correspondientes a los dos meses y al año. Han quedado excluidos del estudio los pacientes que no han seguido adecuadamente el tratamiento recomendado y/o no han acudido a los controles médicos establecidos.

La muestra de 100 pacientes se ha dividido en tres grupos:

• GRUPO I : edad comprendida desde el nacimiento hasta los dos años cumplidos. Este grupo lo componen 64 pacientes, 33 mujeres (51,6%) y 31 varones (48,4%).
   
•  GRUPO II : edad comprendida entre los tres y los doce años cumplidos. Este grupo  lo componen  20 pacientes, 9 mujeres (45%) y 11 varones (55%).
   
• GRUPO III : edad superior a los trece años. Este grupo lo componen 16 pacientes, 12 mujeres (75%) y 4 hombres (25%).

3.- Procedimiento

Una vez construido el instrumento de recogida de información (ficha control de cada paciente), vamos a explicar los pasos seguidos para la recogida de la información. Éstos son los siguientes:

1.- Historia clínica pormenorizada en la que se recogían datos relacionados con los siguientes apartados:

- Datos de filiación: nombre y apellidos, edad, lugar de nacimiento, estado civil, profesión, dirección, teléfono.

- Motivo de consulta, tiempo de afectación y causas etiológicas según el paciente: "¿de qué se quiere usted curar?, ¿desde cuándo padece la enfermedad?, ¿a qué cree que se debe su enfermedad?".

- Antecedentes familiares, remontándonos a dos generaciones (padres y abuelos), buscando especialmente los antecedentes de atopia familiar.

- Antecedentes personales médicos: enfermedades de la infancia, vacunaciones y sus efectos, enfermedades infecciosas repetidas (otorrinolaringológicas, respiratorias, cutáneas, intestinales, urogenitales). Se ha prestado especial importancia en detectar las circunstancias y el momento de cualquier posible penetración antigénica en el organismo.

- Antencedentes personales quirúrgicos, procurando conocer el motivo de los mismos.

- Antecedentes personales traumáticos, tanto físicos como psíquicos. Los traumatismos psicológicos no del todo "digeridos" pueden influir en el sistema inmunitario.

- Interrogatorio pormenorizado de órganos y sistemas (neurológico, vigilia-sueño, otorrinolaringológico, respiratorio, cardiovascular, digestivo, urogenital, locomotor, cutáneo, psicológico, .. ). Se ha hecho especial hincapié en conocer la clínica digestiva (sequedad de boca, halitosis, saburra lingual, caries dentales, pirosis, meteorismo, ritmo defecatorio, consistencia de las heces, hemorroides) y dermatológica (sequedad de la piel, prurito, cuidados higiénicos, hábitos solares, estado de cabellos y uñas; se ha estudiado especialmente la localización de las lesiones, número, tipo, distribución, extensión, evolución y síntomas: ¿pica?, ¿escuece?, ¿quema?, ¿es dolorosa?, ¿cuánto tiempo hace que existe?, ¿cómo se comporta?, ¿cómo comenzó?, ¿qué aspecto tenía inicialmente?, ¿qué factores le afectan?, tratamiento farmacológico previo y actual, efecto del trastorno sobre el paciente y opinión del paciente).

- Encuesta alimentaria: composición (sólidos y líquidos), horarios y lugar, aversiones, preferencias, origen y marca de ciertos productos. Prestando especial atención al consumo de grasas: margarinas, aceites, embutidos, productos de bollería industrial,.. .

- Examen clínico completo, según los criterios clínicos usuales (electrocardiograma, tensión arterial, auscultación cardio-pulmonar, talla y peso, perímetro abdominal, ...). Hemos realizado la medición de la piel para obtener los valores de hidratación y seborrea con el equipo Pro Skin Tester (Courage Khazaka). A todos los pacientes se les ha realizado una exploración ecográfica de cuello y abdomen.

- Exámenes de laboratorio: se le ha solicitado a los pacientes una analítica de sangre (glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, colesterol total, colesterol-HDL, triglicéridos, VSG, hemograma completo y fórmula leucocitaria, hierro, PCR e IgE-total) y otra de orina (sedimento y anormales, pH y test de indol) en cada una de las consultas.

2.- Documentación fotográfica del caso, con especial atención a las áreas afectadas.

3.- Con los datos anteriores se ha rellenado el SCORAD de cada paciente así como la ficha-control.

4.- Los datos obtenidos con la ficha control han recibido un tratamiento estadístico.

4.- Tratamiento recomendado

Todos los pacientes han seguido al unísono dos tipos de tratamiento: uno sistémico, general o interno y otro tópico o externo.

4.1.- Tratamiento interno

El tratamiento general seguido se ha elaborado según las características individuales de cada paciente, de acuerdo a las matizaciones que la Medicina Naturista propone (Contreras Alemán, 2006):

- recomendaciones dietéticas
- recuperación de la flora microbiana intestinal eubiótica
- normalización de la acidez tisular
- aportación de suplementos nutritivos según cada paciente, especialmente ácidos grasos poliinsaturados en su forma cis.

4.1.1.- Recomendaciones dietéticas

Además de los consejos generales, en los pacientes afectos de dermatitis atópica es de especial interés:

En resumen: es más importante que el paciente conozca lo que debe dejar de tomar, que conocer lo que puede tomar.

 A) En cuanto a la alimentación del lactante, siempre que sea posible recomendaremos la lactancia materna, que produce un efecto inmunoprotector del lactante, durante unos doce meses.

- El estado inmunitario del lactante no se considera desarrollado hasta los doce meses.

- El número de linfocitos intraepiteliales es bajo (2%)

- Las IgA secretoras son excretadas en muy baja cantidad

- Las placas de Peyer están parcialmente desarrolladas (zonas T normales y zonas B en desarrollo)

- Desaconsejar a la madre lactante el consumo de leche de vaca

- Retrasar la diversificación alimentaria como mínimo hasta los seis meses

- Respetar un intervalo mínimo de quince días para introducir nuevos alimentos

- No consumir proteínas de origen animal en los episodios de crisis

B) En niños sin lactancia materna

- Hasta los seis meses: leche de arroz

- De los seis a los doce meses: leche de arroz, leche de soja, arroz integral y diversificación paulatina y controlada

- A partir del año: evitar lácteos de origen animal y evitar cereales con gluten

C) En adultos, siguiendo las recomendaciones de la Dra. Kousmine: "desayuno de rey, almuerzo de príncipe y cena de pobre"

Desayuno: zumo Ruiz-Hispán, crema Budwig  e infusión.

• Receta del zumo Ruiz-Hispán:  se introducen en la licuadora una manzana, 3 zanahorias y un limón desprovisto de su piel amarilla; al licuado resultante se le añade una cucharadita de aceite de oliva de primera presión. Se agita intensamente y se bebe de inmediato.
   
• Receta de la Crema Budwig: un lácteo de origen vegetal, una cucharadita de aceite de onagra de primera presión en frío, medio plátano maduro o una cucharadita de miel biológica, el zumo de medio limón, dos cucharaditas de semillas de lino recién molido, una cucharadita de nueces recién molidas, dos cucharaditas de arroz  integral crudo y recién molido , una fruta natural de temporada rallada o troceada.

 Almuerzo: lo iniciaremos por una ensalada de productos frescos y crudos, condimentada con aceites de primera presión en frío. El segundo plato será prioritariamente un potaje de legumbres (lentejas, garbanzos, soja,..) con arroz integral, de tres a cuatro veces a la semana; también podremos tomar pescado azul, prefiriendo el que sea "salvaje" y no de criadero, unas dos veces a la semana; y además verduras, patatas, arroz integral y de postre fruta de temporada.

Cena: Deberemos evitar las proteínas de origen animal, prefiriendo los alimentos de origen vegetal cocinados de manera sencilla: en ensaladas, al vapor,.. y fruta natural, variada y de la estación. Se procurará cenar dos o tres horas antes de acostarse. Se recomendará comer espacio y masticar bien, evitando las situaciones de tensión durante la comida.

4.1.2.-  Recuperación de la flora microbiana intestinal

  Recordando sintéticamente las propuestas de la Medicina Naturista (Contreras Alemán, 2006) al respecto de la higiene intestinal:

- lavativas rectales y/o hidrocolonterapia

- tratar la anaerobiosis y/o micosis

- tratar el estreñimiento y/o la colitis

- evitar, en la medida de lo posible, fármacos e irradiaciones ionizantes

- recomendar alimentos prebióticos (por ejemplo fructooligosacáridos) y probióticos (lactófilos y bífidobacterias)

 4.1.3.- Normalización de la acidez tisular

  Como ya se ha comentado, la acidez tisular produce un bloqueo enzimático, las reacciones metabólicas se ven ralentizadas y no se culminan con éxito; se producen metabolitos intermediarios tóxicos que siguen perpetuando esta situación.

  Los consejos más fundamentales se refieren a:

- consumir dos o tres veces al día una cucharadita de las de café disuelta en un vaso de agua de citratos de minerales alcalinos (potasio, calcio, magnesio,..). Podremos saber si la dosis es adecuada controlando el pH urinario, que se deberá mantener en torno a los valores correspondientes a la neutralidad.

- Evitar el consumo de antiácidos, que producen quelación de numerosos minerales a nivel intestinal, evitando su absorción.

- Realizar ejercicio físico al aire libre, a partir de los 5 años, al menos una hora al día, sin llegar al agotamiento y teniendo siempre presente que lo importante es la constancia.

4.1.4.- Aportación de suplementos nutritivos

 4.1.4.1.- Fase aguda

4.1.4.2.- Fase crónica

4.2.- Tratamiento externo

 4.2.1.- Fase aguda

•  Una vez al día se aplicará sobre las lesiones  una capa gruesa preparada con turba (spahagum SP) o arcilla verde a la que se le añadirá:

  -  zumo de limón, si hay exudado
- zumo de col, si hay xerosis.

•  A continuación, después de 10-15 minutos, se da un baño de agua tibia (37ºC) con medio kg de sal marina , al que se le añadirá un litro de infusión preparada con 8-10 cucharadas de caléndula (calendula officinalis) y 8-10 cucharadas de cola de caballo (equisetum arvense).
   
•  Después del baño y antes de secarse, con la piel húmeda, se aplicará una mezcla al 50% de aceite de almendras dulces (prunus amygdalus) y aceite de borraja (borago officinalis).
   
•  Posteriormente se seca la piel y se aplicará generosamente la crema antipruriginosa, que también se utilizará 2-3 veces al día.

Crema antipruriginosa:

Avena (avena sativa), extr. Glicólico (1:5)   5 g
gel de aloe (aloe vera)   5 g
caléndula (caléndula off.), ext. Glic. (1:5)  5g
centella asiática  (hydrocotyle as.), ext. Glic  (1:5) 5 g
oleato de hipérico (hyperycum per.)     10 g
agua de laurel-cerezo (prunus laurocerasus)  5 g
agua de rosas (rosa gallica)         10 g
lactato de mentilo   0,05 g
emulsión 0/A  c.s.p.   100 g

4.2.2.- Fase crónica

• Cada dos o tres días se aplicará sobre las lesiones  una capa gruesa preparada con turba (spahagum SP) o arcilla verde a la que se le añadirá:

- zumo de limón, si hay exudado
- zumo de col, si hay xerosis.

•  A continuación, después de 10-15 minutos, se da un baño de agua tibia (37ºC) con medio kg de sal marina , al que se le añadirá un litro de infusión preparada con 8-10 cucharadas de caléndula (calendula officinalis) y 8-10 cucharadas de cola de caballo (equisetum arvense).
   
• Después del baño y antes de secarse, con la piel húmeda, se aplicará una mezcla al 50% de aceite de almendras dulces (prunus amygdalus) y aceite de borraja (borago officinalis).
   
• Posteriormente se seca la piel y se aplicará generosamente la crema emoliente, que también se utilizará 2-3 veces al día.

 Crema emoliente:

Aceite de almendras dulces (prunus am.)  5 g
aceite de aguacate (persea gratissima.)  5 g
cera de yoyoba (simodsia chinensis) 5 g
aceite de semillas de Neen  10 g
aceite de Melaleuca alternifolia 5 g
emulsión O/A c.s.p.  100 g

Análisis y valoración de los resultados

1.-  Resultados

Siguiendo los datos obtenidos con la ficha control de cada paciente agrupados según las variables en:

• Sangre (hematíes, hematocrito, hemoglobina, HCM, VCM, eosinófilos, IgE total, hierro)
• Orina (pH, indol)
• Heces (frecuencia, olor, consistencia)
• Piel (hidratación, seborrea)
• SCORAD

Formando tres grupos de pacientes, de un total de 100 en:

• Grupo I: 64 pacientes de cero a 2 años
• Grupo II: 20 pacientes de 3 a 12 años
• Grupo III: 16 pacientes con más de 13 años

Y teniendo en cuenta el grado de dermatitis atópica según el SCORAD que presentaban al inicio del tratamiento cada paciente:

• SCORAD LEVE  (de 0 a 25 puntos) (no contamos con ningún paciente en este estadio en ninguno de los tres grupos)
• SCORAD MODERADO (de 26 a 50 puntos)
• SCORAD GRAVE  (superior a 51 puntos)

Los resultados obtenidos después de seguir el tratamiento aconsejado son los siguientes, teniendo en cuenta que:

(<): valores por debajo del rango de normalidad

(=): valores dentro del rango de normalidad

(>): valores por encima del rango de normalidad

y en el caso del test de indol:

(+): reacción positiva

(-): reacción negativa

1.1.- Resultados obtenidos en el GRUPO I  con SCORAD MODERADO

1.2.- Resultados obtenidos en el GRUPO I  con SCORAD GRAVE

1.3.- Resultados obtenidos en el GRUPO II  con SCORAD MODERADO

1.4.- Resultados obtenidos en el GRUPO II  con SCORAD GRAVE

1.5.- Resultados obtenidos en el GRUPO III  con SCORAD MODERADO

1.6.- Resultados obtenidos en el GRUPO III  con SCORAD GRAVE

3.- Discusión de los resultados

 3.1.- Análisis de sangre

En la bibliografía consultada se hace referencia a las alteraciones a nivel hemático que presentan los pacientes con dermatitis atópica, haciendo especial hincapié en la elevación de la IgE-total y la eosinofilia en un alto número de pacientes. Los resultados encontrados en el presente trabajo de investigación se corresponden con estas afirmaciones.

-Porcentaje de los pacientes estudiados que presentan alteración a nivel de:

  eosinófilos  IgE-total

. Grupo I, SCORAD moderado:   90%  93%

. Grupo I, SCORAD grave: 94%  94% 

.Grupo II, SCORAD moderado:   42% 58%

. Grupo II, SCORAD grave: 75%  87% 

. Grupo III, SCORAD moderado:   60%  60%

.Grupo III, SCORAD grave: 83%  83%

 Hemos encontrado también, en los pacientes objeto de estudio, otros valores hemáticos alterados, de los que no se hace referencia en la literatura consultada, que se exponen a continuación:

Estos resultados nos hacen pensar que los pacientes pueden presentar alteraciones intestinales en cuanto a la absorción de micronutrientes, ya que un alto porcentaje, en especial el referente al grupo I  de los niños con menos de dos años, padecían una moderada anemia hipocroma y microcítica, a pesar de estar alimentados "adecuadamente" según los patrones actuales. Tras dos meses de tratamiento se observa una moderada mejoría de estos datos que se hace más notoria después de un año de seguimiento de las pautas terapéuticas recomendadas, llegando a normalizarse estas cifras prácticamente en el 50% de los casos.

Hemos encontrado un paralelismo entre las alteraciones hemáticas y la gravedad clínica del proceso, aquellos pacientes que presentaban el SCORAD más grave eran también los que tenían cifras analíticas más alteradas. La mejoría clínica ha sido más evidente que la normalización de las cifras estudiadas, lo que nos debe hacer pensar que aunque la evolución de los síntomas cutáneos haya sido positiva, los pacientes deberían continuar siguiendo la terapia recomendada, haciéndose los controles pertinentes.

3.2.- Análisis de orina

No hemos encontrado referencias en la literatura consultada acerca de la acidez y la presencia de indol en la orina. El porcentaje de pacientes de nuestro estudio con alteraciones de estos parámetros ha sido muy elevado, por encima del 90%.

Ha sido muy notoria la normalización de estos parámetros a medida que se ha ido normalizando la clínica dermatológica de estos pacientes.

3.3.- Análisis de heces:

La alteración de la fisiología defecatoria de los pacientes con dermatitis atópica, ha quedado constatada en el presente estudio. Más de la mitad de los pacientes presentaban un ritmo, olor y consistencia de las heces anómalo.

Paralelamente a la mejoría de las manifestaciones cutáneas de los pacientes, se han ido normalizando estas variables, de forma similar a lo que ha ocurrido con los valores urinarios.

 3.4.- Piel

 Tal y como se refleja en la bibliografía consultada el 100% de los pacientes con dermatitis atópica de este estudio presentaba piel seca o xerosis, siendo muy reducido el número de pacientes con alteraciones seborréicas.

La recuperación de la hidratación cutánea ha sido uno de los parámetros que más rápidamente se ha conseguido restablecer con el tratamiento propuesto.

 3.5.- SCORAD

 Hemos observado que la mejoría era tanto más evidente cuanto más severidad presentaba el cuadro de dermatitis al inicio del tratamiento. Cabe destacar que el máximo pico de mejoría se alcanza a los dos meses de tratamiento, coincidiendo con el momento de máximo seguimiento del tratamiento; habiendo algunos rebrotes (menos del 6%) en el control realizado al año, coincidiendo con una disminución de la motivación del paciente o de los cuidadores y con el abandono parcial del tratamiento. 

Conclusiones

Como consecuencia de los resultados obtenidos en la investigación que se ha llevado a cabo y de la discusión expuesta en el apartado anterior, se deducen las siguientes conclusiones:

1.El distanciamiento de los patrones alimentarios tradicionales, con la sustitución  de grasas tipo cis (aceites extraídos en frío) por grasas trans (aceites extraídos por calentamiento y mediante disolventes), ha ido paralelo al aumento de la incidencia de la dermatitis atópica.

2.El abandono del consumo de ácidos grasos trans, la reducción del consumo de ácidos grasos saturados y la recuperación del consumo y la aplicación tópica de ácidos grasos mono y poliinsaturados tipo cis,  repercute muy favorablemente en la  evolución de la dermatitis atópica.

3.Los dos ácidos grasos esenciales, ácido linoleico y alfa-linolénico, corresponden a los dos precursores de las familias omega-6 y omega-3; deben ser aportados con la dieta y/o como suplementos nutritivos. La dosis que ha proporcionado mejores resultados terapéuticos ha sido aquella en la que la proporción entre las  dos familias de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y omega-3 es de  4:1.

4.La familia de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se ha aportado en forma de ácido alfa-linolénico (semillas y aceite de lino -linum usitatissimum- de primera presión en frío) y ácido  eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA)  (pescado azul y aceite de pescado azul).

5.La familia de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 se ha aportado en forma de  ácido linoleico (aceite de onagra -oenothera biennis L.- de primera presión en frío) y en forma de ácido gamma-linolénico (aceite de borraja -borago   officinalis L- de primera presión en frío).

6.Se ha comprobado que terapéuticamente es más importante reducir  considerablemente el consumo de las grasas saturadas y evitar totalmente el consumo de grasas trans, que el aporte de ácidos grasos poliinsaturados cis.

7.Los ácidos grasos poliinsaturados cis son moléculas muy vulnerables que pueden verse afectados por la luz y el calor y en el interior del organismo por la peroxidación lipídica, fenómenos que si se producen convierten estas sustancias en nocivas para la salud. Por este motivo el aporte de ácidos grasos poliinsaturados cis debe ir acompañado de vitamina E, selenio y ácido oleico de la serie omega-9 (aceite de oliva -olea europea L.- de primera presión en frío).

8.El aporte de ácidos grasos, al tratarse de sustancias lipofílicas, debe realizarse durante las comidas, para facilitar su digestión y absorción. Por este motivo, es muy importante que la flora microbiana del intestino sea eubiótica, para lo que recomendamos la administración de probióticos (lactobacilos y bifidobacterias) junto con prebióticos (fructooligosacáridos), ajustando las dosis según el resultado del test urinario del indol.

9.Para prevenir la temida peroxidación lipídica de los ácidos grasos poliinsaturados administrados, es necesario evitar la acidosis tisular, recuperando la homeostasia ácido-alcalina. Con esta finalidad se recomienda por una parte el aporte de citratos de minerales alcalinos (calcio, magnesio, potasio, ..), ajustando la dosis según el pH urinario, y por otra la práctica mínima de una hora al día de ejercicio físico al aire libre .

10. Los pacientes con dermatitis atópica que tienen uno o los dos progenitores con antecedentes de atopia, es recomendable aportar picolinato de cinc y vitamina B-6 (piridoxina), que son dos cofactores de la enzima delta-6-desaturasa, enzima necesaria para la transformación del ácido linoleico en ácido gamma-linolénico.

11.Todas estas propuestas de tratamiento han estado enmarcadas dentro de unas recomendaciones dietéticas que han ido encaminadas a sustituir algunos alimentos (productos refinados, grasas saturadas, exceso de proteína de origen animal..) por otro grupo de alimentos con mayor poder nutritivo (alimentos crudos, frescos, variados, integrales, de cultivo biológico y de la estación del año en la que se consumen).

12.Todos estos consejos se han utilizado al unísono, si falta sólo uno de ellos la estrategia terapéutica puede fracasar.

13. Para que los pacientes puedan seguir estas recomendaciones terapéuticas es de suma importancia su motivación, haciéndose imprescindible una adecuada y permanente información del planteamiento terapéutico propuesto, lo que conlleva un incremento de la frecuencia y el tiempo de consulta. Para que culmine con éxito el tratamiento se hace necesaria la implicación del paciente, haciéndose responsable de la evolución de su enfermedad. El mayor incoveniente se deriva de la propia complejidad de la estrategia terapéutica, ya que es necesario que todos los elementos del tratamiento estén presentes en el tiempo simultáneamente

 14. A estas recomendaciones terapéuticas  se le pueden asociar cualquier otra terapia de tipo sintomático, volviéndola así más eficaz, permitiendo utilizar dosis menores y tratamientos más cortos con un resultado a menudo superior; aunque el adecuado seguimiento de la estrategia terapéutica recomendada hace que sea excepcional la necesidad de otras medidas.

15. En el seguimiento de los 100 pacientes objeto de estudio no se han detectado efectos secundarios yatrogénicos en ningún caso.

16.Consideramos que la modificación de los errores alimentarios de los pacientes es una actitud terapéutica eficaz y adecuada para prevenir y ayudar a curar la dermatitis atópica, así como otras enfermedades.

17. Aunque distintos tipos de dietas han sido referidos como útiles en la bibliografía consultada, los datos son muy controvertidos y difíciles de estandarizar, por lo que creemos que se deberían de abrir vías de investigación nutricional y su relación con las diferentes patologías, teniendo en cuenta la "individualidad" de cada paciente. La tarea promete se